Hilfsmittel – Folge 1 – Gesetzliche Definition und Anspruchsgrundlage

2017-06-06 Schwagenscheidt Gesetze, Hilfsmittel

Grundsätzliches und allgemeine Vorbemerkungen:

Bevor ich im weiteren Verlauf dieses Blogs auf die einzelnen Hilfsmittel näher eingehe, möchte ich vorab die gesetzliche Anspruchsgrundlage erläutern. Wie und wo ist eigentlich der Begriff „Hilfsmittel“ im Gesetz geregelt? Welche gesundheitlichen Voraussetzungen müssen gegeben sein, damit einem ein Hilfsmittel zusteht?

Definition „Hilfsmittel“ im Sinne des Gesetzes und gesetzliche Anspruchsgrundlage:

§ 33 SGB V Hilfsmittel

Auszug: „Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.“

Hilfsmittel müssen also

(medizinisch) erforderlich sein oder
den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern oder
einer drohenden Behinderung vorbeugen oder
eine Behinderung ausgleichen (sogenannter Nachteilsausgleich)

Hilfsmittel dürfen nicht

als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sein
nach SGB V § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sein

Am 01.04.2012 ist die „Richtlinie des Gemeinsamen-Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung“ in Kraft getreten. (Letzte Änderung: 19.07.2018 BAnz AT 02.10.2018 B2, In Kraft getreten am: 03.10.2018)

In der Richtlinie ist der „Versorgungsanspruch“ unter §3 geregelt und lautet wie folgt:

„(1) Hilfsmittel können zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn sie im Einzelfall erforderlich sind,

um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen,
eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden,
Pflegebedürftigkeit zu vermeiden,

soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder durch Rechtsverordnung nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Bei der Verordnung sind die in § 26 Abs. 1 SGB IX genannten Rehabilitationsziele zu beachten, soweit eine Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenkasse besteht.

(2) Hilfsmittel können zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden, sofern sie von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sind.

(3) Hilfsmittel können nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn es sich

um Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung oder
Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz handelt.“

Den vollständigen Text der G-BA Richtlinie (PDF) finden Sie unter:

https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1666/HilfsM-RL_2018-07-19_iK-2018-10-03.pdf

Die Anschaffung des Hilfsmittels bzw. das Hilfsmittel an sich muss wirtschaftlich sein. D. h. die Beeinträchtigungen des Patienten müssen ausgeglichen werden, damit dieser im normal üblichen Umfang am allgemeinen Leben teilhaben kann. Nehmen wir als Beispiel einen Elektrorollstuhl mit vielen Sonderfunktionen: die Funktionen die sich nicht medizinisch begründen lassen, werden als nicht wirtschaftlich, da nicht erforderlich, angesehen und von der Krankenkasse im Regelfall abgelehnt.

Damit soll u.a. verhindert werden, dass eine Luxus-Versorgung über die Solidargemeinschaft finanziert wird. Das gilt im Übrigen für jedes Hilfsmittel.

Anmerkung:

Manchmal kann es allerdings durchaus wirtschaftlich für die Krankenkasse sein, wenn man im Vorfeld bei der Beschaffung eines Hilfsmittels berücksichtigt, wie die Erkrankung in der mittelfristigen Prognose verlaufen wird. Beispiel: Der Patient ist rollstuhlpflichtig und wird bisher nur nächtlich beatmet. Die medizinische Prognose ist aber so, dass ggfs. in absehbarer Zeit auch am Tage eine Beatmung notwendig werden kann. So macht es bei der Beschaffung eines Rollstuhles Sinn (Wirtschaftlichkeitsprinzip), diesen Sachverhalt zu berücksichtigen und z. B. eine Halterung für ein Beatmungsgerät am Rollstuhl vorzusehen oder zumindest schon zu klären, ob eine Nachrüstung schnell und unkompliziert durchzuführen ist. Eine nachträgliche Umrüstung des Rollstuhles ist oft nicht oder nur sehr schwer und mit erhöhtem Aufwand möglich und bedeutet für die Krankenkasse im Endeffekt höhere Kosten.

Desweiteren sollte das Hilfsmittel bereits im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sein und eine Hilfsmittelnummer besitzen. Ohne diese Hilfsmittelnummer wird die Krankenkasse (KK) das Hilfsmittel im Regelfall ablehnen. Bei medizinisch komplexen Anträgen zieht die KK den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) hinzu. Der MDK prüft anhand vorliegender ärztlicher Unterlagen den Hilfsmittelantrag und fordert ggfs. weitere medizinische Unterlagen / Gutachten / Atteste zur Beurteilung an. Der MDK erstellt ein Gutachten und setzt die KK über das Ergebnis der Beurteilung in Kenntnis, die wiederum dem Patienten den „Bescheid“ (Ablehnung oder Genehmigung des Hilfsmittels) zuschickt.

Die Nachweisbarkeit eines Bedarfes des Patienten an einem Hilfsmittel, welches nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt wird, ist schwierig, aber im Einzelfall durchaus möglich. Positive Einzelfallentscheidungen der Krankenkassen gibt es, sind aber erfahrungsgemäß von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedlich. Ebenso hängt es oft auch von der Sorgfältigkeit bei der Begründung durch den Patienten / Arzt / Sanitätshaus sowie deren Sachkunde ab, ob diese Hilfsmittel dann doch genehmigt werden. Im Zweifelsfall und bei einem berechtigten Anspruch, der abgelehnt wurde, empfiehlt es sich juristisch dagegen vorzugehen. Hier ist zur Unterstützung ggfs. ein Rechtsanwalt zu Rate zu ziehen, der sich auf Sozialrecht spezialisiert hat. Alternativ kann man sich auch an den VDK wenden. Eine Beratung bzw. Unterstützung setzt hier aber eine Mitgliedschaft voraus.

Weiterführende Texte im Internet

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